اهداف گزارش نويسي

برقراري ارتباط بين اعضاء مختلف تيم درمان

آموزش به دانشجويان گروه پزشكي و پيراپزشكي

تهيه صورتحساب مالي

ارزيابي و كسب اطلاعات اساسی از بيمار

پژوهش و كمك در دستيابي به يافته هاي جديد

نظارت كنترل و ارزشيابي سيستمهاي مراقبتي, درماني و بهداشتي

پيش بيني نيازهاي بهداشتي, درماني و مراقبتي

خصوصيات يك گزارش علمي و صحيح

رعايت 6 نكته زیر در ثبت گزارش صحيح جهت پيشگيري از اشتباهات احتمالي, طراحي و اجراي مناسب مراقبتهاي پرستاري الزامي است.

1. حقيقت Actual

2. دقتAccuracy 

3. كامل و مختصرCompletenessConcies

4. پويا Current ness

5. سازماندهي Organization

6. محرمانه Confidential

حقيقت در گزارش نویسی

گزارش صحيح بايستي حقايق را بيان نمايد, اطلاعات واقعي منجربه تفسير و درك اشتباه نمي گردد.

گزارش بايد شامل اطلاعات عيني و توصيفي درباره پديده هايي باشد كه پرستار مي بيند, مي شوند, مي بويد و احساس مي كند.

- از كاربرد كلماتي كه ايجاد شك, ترديد و يا ابهام در فرد خواننده گزارش مي نمايد جدا خودداري نماييد.

- بهيچ عنوان از كلماتي چون به نظر مي رسد, ظاهرا و ممكن است استفاده نكنيد.

مثال- گزارش صحيح: بيمار اظهار مي دارد دچار اختلال در خواب است, قادر به انجام كارهاي خود نيست, حوصله صحبت با ديگران را ندارد, اشتهاي خوبي به غذا ندارد.

گزارش غلط: بيمار افسرده به نظر مي رسد.

دقت در گزارش نویسی

موارد ثبت شده درباره بیمار بايستي دقيق باشد تا اعضاء تيم درمان بتوانند به آن اعتماد كنند.

مثال:

گزارش صحيح: بیمار  cc 360 مايعات (آب) مصرف نموده است.

گزارش غلط: بيمار به ميزان كافي مايعات دريافت كرده است.

گزارش صحيح : زخم ايجاد شده در ربع تحتاني سمت راست شكم cm 5 طول دارد.

گزارش غلط: زخم ناحيه شكم بزرگ و شكافدار

- در تهيه گزارش از كاربرد علائم اختصاري(Abbreviation) غيراستاندارد جدا خودداري نماييد.

-علائم اختصاري استاندارد را نيز دقيق هجي نماييد و سپس در گزارش نويسي استفاده كنيد.

- در ثبت گزارشات پرستاري به هيچ عنوان نبايستي اقدامات مراقبتي و درماني كه توسط يك پرستار انجام مي شود توسط پرستار ديگري ثبت يا چارت گردد.

- در گزارشات پرستاري در ارتباط با اقدامات درماني و مراقبتي بايستي به وضوح ذكر گردد چه كاري, توسط چه كسي و چه زماني انجام شده است.

- چنانچه پرستار گزارشش دقيق و با اطمينان نباشد قانوندانان نيز در حيطه كاري خود و قضاوت دچار شك و ابهام مي گردند و در نتيجه راي صادره قابل اعتماد نيست.

- عامل ديگر جهت اطمينان از صحت و دقت گزارشات داشتن امضاء گزارش دهنده مي باشد. امضاء شخص بايستي داراي مشخصات زير باشد: نام و نام خانوادگي, سمت، رتبه، تاريخ و ساعت

كامل بودن گزارش:

- اطلاعاتي كه در گزارشات پرستاري ثبت مي گردد بايستي كامل و در ضمن مختصر نيز باشد. نوشته هاي مختصر درك آساني دارد و نوشته هاي طولاني خواندنش مشكل است و وقت را تلف مي نمايد.

- در تهيه گزراش پرستاري بايستي از كاربرد كلمات غيرضروري اجتناب نمود.

گزارش طولاني

 انگشتان پاي چپ مددجو گرم و صورتي رنگ است, التهاب وجود ندارد, بازگشت و پرشدگي مويرگي خوب است, نبض روي پايي در پاي چپ قوي است, نبض روي پا در هر دو پا احساس   مي شود.

گزارش مختصر

 انگشتان پاي چپ گرم و صورتي رنگ بوده, بستر ناخنها نشان مي دهد كه بازگشت خون طي دو ثانيه انجام گرديد, نبض روي پايي قوي, 4 + دو طرفه و بدون التهاب است.

-در تهيه گزارش پرستاري بايستي از كاربرد كلمات غير ضروري اجتناب نمود.

پویا بودن گزارش:

گزارش نويسي بايد بصورت پويا و بدون تاخير انجام شود. تاخير در گزارش كتبي و شفاهي مي تواند سبب بروز اشتباهاتي جدي گردد و در نتيجه نيازهاي مراقبتي بيمار با تاخير برطرف گردد .به عنوان مثال نارسايي و تاخير در ثبت گزارش و يا گزارش شفاهي در ارتباط با افت فشار خون مي تواند موجب تاخير در استفاده از داروهاي مورد نياز حياتي گردد.

تصميم گيري در ارتباط با مراقبت از بيمار بايد براساس اطلاعات گزارش شده جاري صورت گيرد.

فعاليتها و وقايعي كه بايستي بطور جاري و بدون وقفه ثبت گردد شامل:

علائم حياتي

تجويز دارو و اقدامات درماني

آماده كردن بیمار براي تستهاي تشخيصي

تغيير در وضعيت سلامت

پذيرش, انتقال, ترخيص يا مرگ بیمار

درمان تغييرات ناگهاني در وضعيت بيمار

 سازماندهي گزارش:

اطلاعات ثبت شده بايستي داراي نظم بوده و سازماندهي شوند و بهتر است از فرمهاي مخصوص استفاده گردد.

محرمانه بودن گزارش:

کلیه گزارشات باید محرمانه باشد ودور از دسترس همراهان و وابستگان بیمار. بیمارستان حق تکثیر هیچ یک از اوراق پرونده بدون اجازه بیمار را ندارد.

گزارشات شفاهي

گزارش شفاهي يك ارتباط سيستماتيك است كه هدف آن انتقال اطلاعات ضروري براي مراقبت از بیماران مي باشد.

پرستاران روزانه چندين مرتبه از گزارش شفاهي استفاده مي نمايند. در اين نوع گزارش يك پرستار خلاصه­اي از فعاليتها و شرايط بیمار در زمان ترك بخش براي استراحت و يا پايان شيفت را به پرستار ديگر منتقل مي نمايد.

چهارنوع گزارش شفاهي توسط پرستاران استفاده مي شود:

گزارش تعويض شيفت  change of shift reports

گزارش تلفني  Telephone reports 

گزارش انتقالي  Transfer reports

گزارش حوادث اتفاقي   Incident reports

گزارش تعويض شيفت

يكي از مهمترين كاربردهاي گزارش شفاهي گزارش تعويض شيفت است كه ممكن است بصورت كنفرانس و يا در صورت راند باليني بخش در كنار تخت بيماران انجام شود. راند باليني داراي مزاياي متنوع و قابل توجهي مي باشد. در یک بررسی زمان راند بالینی در یک بخش از 30 دقیقه تا 45 دقیقه متغییر بوده است.

گزارش تعويض شيفت ممكن است بصورت شفاهي, نوار ضبط صوت و يا در طول راند باليني بخش در كنار تخت بيماران داده شود.

راند باليني به پرستاران اجازه مي دهد تا در مورد سوالات مطرح شده در ذهن خويش بازخوردي فوري دريافت نمايند.

در طي مدت راند باليني ممكن است نكات هشداردهنده اي از سوي بیماران يادآوري گردد.

با توجه به اين امر كه پرستاران مسئوليتهاي زياد و متنوعي را دارند اين مسئله بسيار مهم است كه گزارش تعويض شيفت با سرعت و با كفايت انجام شود.

در هنگام راند باليني علاوه بر گرفتن اطلاعاتي كه ما را در طراحي مراقبت پرستاري ياري مي دهد فرصت مناسبي جهت ارزيابي مراقبت پرستاري دريافت شده را نيز به ما مي دهد و همچنين به بیمار اين امكان را مي دهد كه در ارتباط با مراقبتهاي دريافت شده بحث نمايد.

گزارشات تلفني:

گزارشات تلفني راه سريع و مناسب در انتقال اطلاعات مي باشد. اشخاصي كه در گزارشات تلفني نقش دارند بايد مطمئن باشند:

*اطلاعات واضح است

*اطلاعات صحيح است

* اطلاعات دقيق است

نظرات شما عزیزان: